Документация стоматологического кабинета: как вести и хранить журналы и медкарты

Правильно организованная система документооборота играет ключевую роль в успешном функционировании стоматологической клиники. Своевременное заполнение журналов учета и аккуратное ведение медкарт упрощает взаимодействие с пациентами, а также помогает избежать штрафов со стороны контролирующих органов. Объясняем, какие документы должны использоваться в повседневной деятельности стоматологии и на что обратить внимание при работе с бумагами.

В этом материале подробно рассказываем, какие документы нужно вести, как их хранить, автоматизировать и как избежать проблем на проверках.

Список основных документов стоматологического кабинета

Ведение медицинской документации регулируется:

Приказами Минздрава РФ (например, № 834н, № 965н).
Федеральным законом № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан".

Основные документы:

Медицинские карты пациентов.
Журнал регистрации приёма пациентов.
Журнал учёта стерилизации инструментов.
Журнал проведения дезинфекционных мероприятий.
Журнал учёта рентгенологических исследований (если используется рентген).
Договора: на вывоз медотходов; на обслуживание медицинского оборудования; на производственный контроль (санитарно-эпидемиологический надзор).
на вывоз медотходов;
на обслуживание медицинского оборудования;
на производственный контроль (санитарно-эпидемиологический надзор).
Приказы и внутренние положения: об утверждении графиков стерилизации; о назначении ответственных лиц; о медицинской безопасности.
об утверждении графиков стерилизации;
о назначении ответственных лиц;
о медицинской безопасности.

Документы для защиты от претензий пациентов

Для юридической защиты необходимо:

Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства. (Пациент должен подписать до начала лечения.)
Акт выполненных работ / оказанных услуг. (Подписывается после оказания медицинской помощи.)
Договор на оказание медицинских услуг. (В нём прописываются права, обязанности сторон, условия оплаты, гарантии.)
Формы анкет первичного осмотра, опросников по анамнезу. (Фиксируют состояние пациента до начала лечения.)

⚡ Важно: отсутствие подписанного информированного согласия или договора может привести к проигрышу дела в суде при претензии пациента.

Медицинские карты пациентов

Требования к оформлению:

Ведение в строгом соответствии с Приказом Минздрава РФ № 834н.
Полные записи о каждом визите: жалобы; диагноз; план лечения; выполненные процедуры; назначенные препараты.
жалобы;
диагноз;
план лечения;
выполненные процедуры;
назначенные препараты.
Подписи врача и пациента.

Особенности:

Карты должны быть заполнены чётко, без пропусков.
Записи вносятся в день приёма.
При работе с электронной медкартой нужна защита персональных данных (152-ФЗ).

Если карта заполнена неправильно:

Возникают риски проиграть дело при претензиях.
Возможны штрафы за нарушение правил медицинского документооборота.

Документация по охране труда

Любая медицинская организация, даже маленький кабинет с 2–3 сотрудниками, обязана вести:

Журнал вводного инструктажа по охране труда.
Журнал инструктажей на рабочем месте.
Протоколы обучения по охране труда.
Приказы о назначении ответственного за охрану труда.
Программы обучения по охране труда для медицинского персонала.

Проверяющие органы: Государственная инспекция труда.

⚡ Отсутствие такой документации — штрафы от 50 000 руб. и более.

Нормы хранения документов

Сроки хранения медицинской документации:

Медицинские карты пациентов — от 5 до 25 лет в зависимости от типа документа и лечения.
Информированные согласия, договора — не менее 5 лет после окончания лечения.
Журналы стерилизации, дезинфекции — 3 года.

Требования к хранению:

Защита от постороннего доступа.
Защита от повреждения и потери.
При электронном документообороте — резервное копирование данных.

⚡ Медицинские карты не могут храниться в открытом доступе или передаваться третьим лицам без согласия пациента.

Ответственность за нарушения

Ответственность за ошибки в документации:

КоАП РФ, статья 19.20: деятельность без лицензии → штраф до 500 000 руб..
КоАП РФ, статья 6.25: нарушение правил ведения меддокументации → штраф от 5 000 руб. до 50 000 руб..
ФЗ № 152 "О персональных данных": нарушение конфиденциальности → штрафы от 30 000 руб. до 500 000 руб..

В особо тяжёлых случаях: